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パンフレット
（予備校コース）

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基本情報 生徒本人のお名前 必須項目姓 名 例：四谷　太郎
フリガナ 必須項目セイ メイ 例：ヨツヤ　タロウ
請求者の続柄 必須項目
学年 必須項目
お届け先
ご住所		 郵便番号 必須項目 〒 − 例：160-0004
※郵便番号のわからない方は郵便番号検索からお調べください。
都道府県 必須項目
市区町村郡 必須項目 例：新宿区
地区 必須項目 例：四谷
番地 必須項目 例：1-1-1　
建物名、部屋番号 任意項目 例：四谷マンション101
※部屋番号まで必ずご入力ください。
※生徒氏名と表札が違う場合は「○○様方」もご記入ください。
お電話番号 請求者の自宅
または携帯電話		 必須項目 - - 例：03-3357-8081
※資料配送、ご住所の確認時などに連絡させていただきます。
メール
アドレス		 パソコンもしくはスマートフォン

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寮パンフレット

任意項目 高卒生コースで寮をご希望の方は、希望エリアをお選びください。

学校推薦型・総合型選抜対策パンフレット

任意項目 学校推薦型・総合型選抜対策のパンフレットも併せて希望する場合は、こちらも選択してください。

完全個別指導
コース
パンフレット

任意項目完全個別指導コースのパンフレットも併せて希望する場合は、こちらも選択してください。
 55段階個別指導ではなく、学校補習・定期テスト対策をご希望の場合や四谷学院以外の教材を教えてほしい場合は、完全個別指導コース（1対1または2対1で80分間の個別指導を行います）で対応いたします。
 55段階個別指導については、予備校コースのパンフレットにてご説明しておりますので、こちらのパンフレットはご請求不要です。

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ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用しません。
なお、当学院では、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合は、個人情報を適切に取り扱っていると認められた委託先と、守秘義務を徹底した契約（厳正なる管理・漏洩防止・再提供禁止など）を義務づけ、契約の範囲内で実施します。 詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。


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