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パンフレット
（予備校コース）

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ご希望のコースをお選びください。夏期講習パンフレットも合わせてお送りします。※最大2つまでとなります。
基本情報 生徒本人のお名前 必須項目姓 名 例：四谷　太郎
フリガナ 必須項目セイ メイ 例：ヨツヤ　タロウ
請求者の続柄 必須項目
学年 必須項目
お届け先
ご住所		 郵便番号 必須項目 〒 − 例：160-0004
※郵便番号のわからない方は郵便番号検索からお調べください。
都道府県 必須項目
市区町村郡 必須項目 例：新宿区
地区 必須項目 例：四谷
番地 必須項目 例：1-1-1　
建物名、部屋番号 任意項目 例：四谷マンション101
※部屋番号まで必ずご入力ください。
※生徒氏名と表札が違う場合は「○○様方」もご記入ください。
お電話番号 自宅または携帯電話 必須項目 - - 例：03-3357-8081
※資料配送、ご住所の確認時などに連絡させていただきます。
メール
アドレス		 パソコンもしくはスマートフォン

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寮パンフレット

必須項目 高卒生コースで寮をご希望の方は、希望エリアをお選びください。
東京・指定寮は定員締切のため、別途民間寮をご案内しています。ご案内希望の方は四谷校までお問合せください。また札幌校併設の専属寮も合わせてご検討ください。

個別指導教室
パンフレット

任意項目個別指導教室のパンフレットも併せて希望する場合は、こちらも選択してください。
 55段階個別指導ではなく、学校補習・定期テスト対策をご希望の場合や四谷学院以外の教材を教えてほしい場合は、完全個別指導コース（1対1または2対1で80分間の個別指導を行います）で対応いたします。
 55段階個別指導については、予備校コースのパンフレットにてご説明しておりますので、こちらのパンフレットはご請求不要です。

個人情報の取扱について

ご記入いただいた個人情報は、厳重に取り扱い、下記の利用目的以外では一切使用しません。
なお、当学院では、お預かりした個人情報の取り扱いを外部に委託することがあります。この場合は、個人情報を適切に取り扱っていると認められた委託先と、守秘義務を徹底した契約（厳正なる管理・漏洩防止・再提供禁止など）を義務づけ、契約の範囲内で実施します。 詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。


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(1) お客様またはお客様のご家族、もしくは商品・サービスの提供のために必要な委託業者に対して、当社における業務運営上必要な連絡を取らせていただくため
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(5) その他特に明示をした目的のため


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四谷学院四谷本校　個人情報取扱管理責任者
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